一例强迫倾向的个案
摘要：本文对心理咨询的一个案例进行了详细报告，来访者的主要问题是因这强迫性思维导致失眠，学习效率低，有痛苦感。报告的主要内容为来访者的一般资料、主述和个人陈述、检查所见以及对该案例的诊断与评估、咨询目标与咨询方案的判定、咨询的过程与效果评估等。在该案例的咨询过程中，主要通过行为疗法与认知理论纠正来访者的认知偏差，使其认知得到完善和发展。

一、一般资料：
人口学资料：来访者：何某，男性，19岁，浙江杭州人，汉族，高三文科班学生
个人成长史：出生于杭州，足月顺产，从小到大生长发育正常，按时入学。家中独子，父母非常宠爱，家境较好，父母感情和睦。在学习方面父母期望值较高，初中、高一在贵族学校读书，成绩不理想，高二转入重点高中读书，成绩进步较快，尤其是数学、英语较为突出，但语文特别差，成绩起伏较大。性格比较内向，同学关系一般。过去从未患过重大的身体疾病和精神疾病，未接受过心理咨询和心理治疗。
目前精神状态：感知觉、记忆及思维未见异常，白天没有精神，注意力不集中，人格相对稳定。
身体状态：晚上睡不着觉，身躯体医学检查正常。
社会工作和社会交往状况：学习依旧刻苦努力，但学习效率不高，社会交往情况正常。
心理测验：MMPI测试报告Hs标准分64，D标准分75，Hy标准分67，Ma标准分50。
SCL-90测试报告F2为2.4，F4为2，F5为1.8。

二、主述和个人陈述
主述：晚上失眠3个星期，有痛苦感，白天学习效率有所下降。
个人陈述：
这个学期开学前一天晚上他突然失眠了，脑子非常乱，感觉到一些并没有多大意义的事情，在脑海中出现并重复出现。越想让自己不去想，却控制不住，人躺在床上翻来覆去，觉得一晚未睡，早上起床有些累。这以后，几乎每天都是如此。一个星期下来，特别害怕睡觉，怕自己睡不着，越怕越睡不着，躺在床上会想许多的事情：如拍一寸照、健身、狗、数学题目、天气预报、玩自行车、地理课上的环境污染、指挥打仗、看过的电影片段，这些事总是重复回放，不能控制，希望自己不要想可无法控制。不过体育课上过的这一天，会比较容易入睡。以前也出现过这种情况，白天上课或晚上睡觉时偶尔会出现，但持续时间不长
他性格比较内向，待人随和，在班级中只与座位周围同学有些交流，与大部分同学没有往来。班级的集体活动参与少。父母对其无微不致的呵护，过分担心他的成长中的生活，学习细节，觉得有些烦，但总的评价父亲是个好人，母亲是一位能干的人，父母对其学习的期望值比较高。
进入高三以来，学业比较抓紧，但有几方面困惑着他，晚自修的学习效率比较低，上课不由自主地走神，随着自学时间的增加，作业做完后不知道干什么。看看别的同学在认真读书，非常着急。每次月考总有一两门课发挥失常，异致总分成绩起伏较大，也很着急，对考试没有信心。面对这种状况，感觉自己无法摆脱困境，前来咨询。

三、观察和他人反映
咨询师观察结果：第一次咨询时来访者是和父亲一起来，衣着整洁适时得体。表情有些不安，入坐后，眼睛不敢与咨询师对视，双手搅在一起，身体微微前倾。在叙述过程中条理清楚，回答问题抓住要领，话语不多，语调适中，并带有情绪反应，着急、无奈、痛苦。求助欲望较为强烈。

四、评估与诊断
来访者提出目前的主要问题是：失眠。每天学习效率低，注意力集中时间短，感觉痛苦。
资料的可靠性：可靠。求助者自知力完整，求治欲强，态度恳切。父亲所讲与求助者基本一致。
求助者问题的性质：按照心理正常与心理异常区分的三原则，求助者的问题不属于精神疾病。理由是：求助者主客观统一，表现在问题的出现有一定的诱因，自己对症状有良好的自知力，对存在的状况感到痛苦，主动寻求咨询师的帮助。其痛苦紧张的情绪表现和认知、意志三个方面的表现都是协调一致的。其人格特征相对稳定，另外，该求助者的问题也不属于神经症。理由是：虽然在SCL-90测试中F2分数为2.48分，但求助者问题的持续时间短，只有1个月，社会功能未造成明显影响，其生理功能也基本正常。因此该求助者的心理问题属于心理正常范畴。
原因分析：求助者心理问题的产生，主要有如下几个方面原因：（一）社会原因：（1）生活事件：进入高三最后一个学期，高考压力增大。各学科不平衡，成绩不稳定，起伏较大，害怕高考失误辜负了父母的期望。（2）社会支持：在学校里学习生活一直很平淡，没有融入到班级中去，与同学关系一般，没有很好的朋友。（3）生存环境：家庭条件较好，父母对其生活上呵护过多，对其学习状况很关注，期望值较高，要求其考上比较好的大学。在心理上沟通较少。（二）心理原因：（1）个性因素：性格内向，不善与人交往，不愿与别人沟通交流，也不愿与别人较劲。在MMPI测试报告中Hs的T分为64，D的T分为75，Hy的T分为67。（2）心理平衡能力：除英语以外，其他没什么兴趣爱好，维护心理平衡的资源较少。
初步诊断：一般心理问题
诊断依据：1、来访者出现的紧张、痛苦的情绪与现实因素有密切关系，高考压力大、学科不平衡、成绩不稳定，若考不上大学无法向父母交代。2、失眠状况持续时间较短，只有一个月。3、其正常生活、学习、人际关系未受到严重影响，学习效率有所下降。
鉴别诊断：来访者没有出现精神病性症状，自知力完整，社会功能未受到影响，排除重性精神病。来访者心理问题与表现形式与心理因素联系紧密，社会功能尚保持较好。来访者问题持续时间短，只有1个月，不良情绪体验尚在控制范围内，故排除严重心理问题。在目前状况下也不能确诊为强迫性神经症。

五、咨询目标的制定
咨询师和求助者共同商定了咨询目标。近期目标是：了解自己的气质、性格，正确看待考试，减少强迫性思维，逐步改善睡眠，提高白天学习效率。长远目标：提高与他人交往的技巧，进行认知上的调整，要正确看待生活和学习中碰到的难题，促进心理健康和人格完善。

六、咨询方案的制定
根据来访者的身份特征，强烈的求助动机，该案例宜采用认知治疗和行为治疗为主。调整其对学习、高考、面对困难等问题的认知。具体运用倾听、开放式询问和封闭式咨询、鼓励和重复技术、情感反应、内容反应等参与技术以及指导、解释等影响技术。
咨询方案实施前告知求助双方的责任和义务，要求求助者积极思考、提出问题、配合咨询师的工作。
与来访者约定咨询的时间，经协商决定，每周咨询一次，每次50分钟。由于目前咨询师尚未取得职业资格证书，现正处于实习阶段，故不收取咨询费用。

六、咨询过程
咨询过程分为三个阶段。
第一阶段，通过运用倾听、鼓励和重复技术、情感反应、内容反应等参与性技术来建立良好的咨询关系，让其感受到被接纳、尊重信任，为咨询的顺利进行打下了基础。同时也能初步了解来访者的情况，例如来访者的学习、生活情况，探究其问题的表现形成原因以及来访者主要的人格特征、成长经历、成长过程中家庭背景、社会支持系统情况。
第二阶段，运用解释、指导等影响技术来分析问题，探究原因。
来访者情绪困扰主要原因：一是脑海为什么总有一些没有意义的事情会重复出现，挥之不去，导致失眠。二是上课时有走神现象，学习效率低。三是各学科不平衡，成绩起伏大。四是高考如果不理想，怎么向老师和爸妈交待！
针对其原因和来访者直接进行讨论。求助者脑海里总有一些没有意义的念头和情景会重复出现，挥之不去，其实是一种强迫思维的表现。在MMPI测试报告中Hs、D、Hy偏高，体现其在人格特征中有抑郁的倾向。在SCL-90量表测试中，F2的T分偏高，反映其有强迫倾向。在这样的人格基础上，遭到困难和压力往往会加重焦虑和强迫的表现。针对自己的性格特征要多加强与他人的沟通和交流，遭到困难和问题要学会求助，多与老师、父母进行心理上的沟通和交流。积极参与集体活动，减少内心自省的时间。年青人精力旺盛，每个人的能量必须要通过一定途径释放出来，而高三阶段活动量减少，能量不能从身体运动中释放，就从增加思维活动来释放能量。然后再来讨论各学科不平衡，成绩起伏大。虽然不同学科所学的内容不同但是学习态度、方法、技巧等都是可以迁移，试着注重薄弱学科学习兴趣的培养、学习方法的调整，来使成绩稳中有升。最后讨论怎么来看待高考？在探讨的过程中，来访者有顿悟的感觉。身体前倾，眼睛开始注视咨询师来思考问题，寻求答案。
布置家庭作业：（1）采用自我放松的方法，实行腹式呼吸，每次不少于5分钟，每天要达到20分钟。（2）每天记录强迫性思维的时间、内容。（3）每天进行体育活动，活动量要大到出汗的程度。（4）每天制定学习计划，并记录下完成情况。
第三阶段咨询：调整认知，促进健康。
第三咨询时，来访者反映自己的睡眠情况有所好转，在记录强迫性思维内容、时间的过程中减少了次数，注意力集中时间日趋增长。在高考模拟考中成绩有所提高。情绪比较开朗，脸上有了一丝笑容。但还是有一两个晚上会出现难以入睡的状况。
1、基于患者的具体情况，要求他写下各科复习和考试计划，继续做好行为疗法、体育疗法、心理调节术。
2、找到自己的优势所在，增强其自信心。要求来访者说出自己的优点有哪些，一开始很惘然地看着咨询师，后经咨询师提示后，他觉得自己学习英语有天赋，音乐评论写得不错，篮球打得不错；能帮父母干些家务活；对人随和，与同学主动交往后还是受欢迎的；为人正直，上进心强。来访者讲一点，咨询师记一点，最后拿给来访者看的时候他有些开心，有点惊讶，没想到自己还有这么多优点。鼓励他看待自己和任何事物都应该多看到好的、积极的一面。
3、要求来访者总结这三个星期来对认知观进行了哪些调整，而这些调整是如何影响到情绪，从而影响到学习、生活的。来访者进行思索总结后觉得自己明白了许多。

七、咨询效果的评估
来访者的自我评估：通过三次咨询，来访者自我感觉睡眠有所好转，痛苦体验减轻，能与他人进行交流沟通，学习已逐渐进入状态。
咨询师的评估：咨询的具体和近期目标基本实现，求助者改善了睡眠，减轻痛苦程度，学习方法有所改进，与人交往的能力有所提高，对自己的气质性格有所了解，而对存在不正确的认知进行调整。最后心理测验结果：SDS标准分为50。

参考文献

〔1〕《国家职业资格培训教程——心理咨询师（基础知识）》；中国心理卫生协会组织编写、民族出版社出版、第一版、第一次印刷
〔2〕《国家职业资格培训教程——心理咨询师（三级）》；中国心理卫生协会组织编写、民族出版社出版、第一版、第一次印刷
〔3〕《国家职业资格培训教程——心理咨询师（二级）》中国心理卫生协会组织编写、民族出版社出版、第一版、第一次印刷