一个好孩子的“烦恼”
一般资料
来访者：王某，女性，13岁，汉族，某中学一年级学生。出生于本市一个较为殷实的家庭。幼小生长发育无异常，性格内向，多愁善感。适龄上学，学习成绩一直很优异，是大人心目中的“好孩子”，人际关系一般，朋友不多。来访者既往身体健康，没有重大躯体疾病史，没有家族精神病史，没有强迫症等神经症的病史。此次来访以前未进行过咨询或治疗。咨询前为其做了SAS评分总粗分80分；SDS评分总粗分43分。
主诉和个人陈述
主诉：近一个学期来心情烦躁、注意力不能集中。
来访者陈述：这大半年来我一直很烦，学习成绩也下降了很多。这和我幸运地摇号进入了向往以久的民办中学那时的感觉完全不一样。那个时候是非常兴奋的。因为我本来在小学的时候学习成绩都很优秀，六年来一直担任学校干部，三好学生、优秀学生干部的荣誉一大堆.我的父母从小对我要求就很严格，他们从不允许我的成绩排在班级前三名以外。当然我也很争气，几乎没有让他们失望过。记得有一次因为我生病没有考到他们的要求，虽然父母没有责怪我，但是我还是觉得很内疚。由于我一向的出色表现，成了老师的表扬的对象、亲戚们教育小孩的榜样。为此我很得意，这种优越的感觉非常好。所以我一直希望在各方面力求做的最好，包括能上一流的初中和高中。现在我的梦想已经实现了一半。于是我在刚进初中的时候就默默对自己说一定要和小学一样出色，绝不能输在起跑线上。可是，虽然我学习很认真，但在刚进校的摸底考中我只考了第九名。这个结果和我的目标差距有点大。父母虽然对我没有特别严厉的批评，但是从他们的眼神中我看到了对我的失望。这件事，让我整整难过了一个多月。之后虽然经过自己的努力，学习成绩有所提高，但是我觉得总不象小学时那么出类拔萃、引人注目了。老师也不象小学时那么喜欢和关照我。另外，由于我以前在小学时成绩优异，不乏有大量的同学愿意和我交朋友，他们觉得和我成为朋友很光荣，这也极大的满足了我的虚荣心和领导欲。在初中我也想交几个新朋友。但是在和同学的相处过程中，我发现他们都很浅薄，就喜欢谈论影星、歌星，甚至还把这些人视为偶像，真是有点不可思议。所以我也不愿意和他们深交，经常一个人独来独往。有次我一个人在操场上闲逛，偶然看到有个水龙头坏掉了在漏水，就突然在脑海里冒出“国家很多资源就这样被浪费，太可惜了，我好难过”的想法。以后，只要一看到水龙头滴水，就会有这样的想法出现，虽然自己知道没有这个必要，但是无法控制不去想。后来变成只要听到或看到一些很平常的事都会胡思乱想，控制不住。比如，当我听到有同学说他有一道题做不出，我就会不停地想“他为什么会做不出，做不出来考试就要考不合格，我真替他难过”。看到公园里有个大人和小孩在玩，我就会想：“那个大人会不会是个骗子啊，这些小朋友和他玩不是太危险了”。当这些明知不必要的想法出现时，我拼命想克制住，但又控制不住，因此感到十分痛苦，并且有时在想的时候还经常头痛、胃痛。为此我更加不敢去人多的地方，包括学校。就怕自己看到什么场景又要冒出什么怪想法了。由于这种情况，使我上课经常不能注意力集中，有时做作业时也会胡想，学习成绩也由此受到很大的影响。想到马上就要期中考了，我就非常紧张，整日焦躁不安，但是只要学习就会出现杂念，我现在一点都看不进书，我真的很着急。
观察和他人的反应
来访者身着校服，高高的个子，身材很清瘦。她在走进咨询室时一直躲在妈妈的身后，表情显得很腼腆，眉头紧锁，见面后一直都低着头不敢抬头直视咨询师。在咨询过程中，咨询师发现其对答切题，思路清晰，而且有很强的倾诉欲，肢体活动比较多，经常变换坐姿。
来访者的妈妈反映来访者平时比较多愁善感，好思考，并且对自己要求很高，无论是学习还是其他方面都不甘于人后，是个完美主义者。小学时一直很优秀，绝对是家长、老师心目中的好孩子。刚进初中时学习成绩也不错，就是第一次的摸底考没有考到预定目标。最近听说她好象不怎么喜欢和同学相处。但她很善良，同学有困难她都会积极帮助。初一下开始变得孤僻，喜欢呆在家里，不喜欢去人多的地方。学习成绩也退步很多，在家里给人的感觉是似乎总有很多心事，但又不肯说。最近还经常说头疼、胃疼。去医院检查，都是正常的。这次也是来访者主动要求她妈妈带她来咨询的。
评估与诊断
来访者的叙述表明引起她的一些不良症状的原因主要有以下几方面。第一，生物学因素。来访者的年龄显示她刚刚处于青春期。这个阶段生理发育提速，提早进入成熟状态，但是心理发展速度却相对缓慢。由于身心发展的不和谐和不平衡，使得处于这个阶段的人自我调节能力脆弱，引起心理发展上的种种矛盾，并容易出现心理及行为偏差。第二，社会因素。进入初中，学习环境发生了很大的改变，来访者不能很好的适应。第一次摸底考试的失利，给她很大的影响。并在同时人际交往也出现障碍。在进入新的环境后，和身边的新同学相处，发现他们和自己没有共同的兴趣、爱好，他们的想法都很幼稚，无法进行很好的沟通，甚至有点看不起他们。所以就把自己孤立起来，独来独往，但内心很孤独，很压抑。第三，心理因素。来访者的人格特征主要表现为：敏感多疑，注意细节，做事追求完美，胆小谨慎，有强烈的道德感，对自己和他人都要求很高，若实现不了会很自责。这样的人格使来访者的认知上也产生了偏差，对自己的要求过高，凡事追求完美，尤其是在学习成绩上，一次考试不理想就会非常之难过，并且对同学也以自己的衡量标准来看待，对交朋友的认识也有偏差。
诊断依据：1、判断正常与异常心理的三原则：来访者的主观心理活动与客观环境是不统一的。在客观上没有要求来访者对水龙头漏水以及其他一些平常的事要反复的表示难过的想法，而是她在主观上却一定要去想，但是她的想法主要起源于自己内心，而并不是别人或外界强加的，并且主动求医，有完整的自知力；来访者的知、情、意也是一致的，她的偏差认知与焦虑的心境和注意力不集中，孤僻、适应不良等表现是协调的；在个性的稳定性方面，来访者的人格几乎没有发生很大的变化，之前就有追求完美、敏感、多疑的人格基础与后来的表现没有特别差异。因此可排除精神病性的诊断。
2、来访者在咨询前做过全面的身体检查，可见她的症状没有可证实的器质性病变作基础，但她对自身存在的症状感到痛苦和无能为力，学习成绩下降，人际交往存在障碍，可见她的社会功能明显受损。自知力完整，病程多迁延。符合神经症的诊断标准。
3、符合强迫症的诊断标准：
1）主要以强迫思想为主；2)来访者明确表示强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；3）强迫症状反复出现，来访者认为没有意义，因此试图抵抗，但不能奏效。因而感到极为痛苦，并有了明显的躯体反应，如胃痛、头痛；4）已对学习和生活等社会功能造成损害，病程至少已有近半年。
诊断为强迫症。
咨询目标的制定
咨询师和来访者共同商定了咨询目标。首先设定了具体目标，即摆脱目前这种强迫思维，解决由此产生的注意力不集中，孤僻、人际交往不好等问题，这是近期目标。然后又制定了最终目标，即增强环境适应能力，塑造良好的人格，消除强迫症状的人格基础，促进心理的健康和发展。
咨询方案的制定
来访者虽是个中学生，但是在交谈过程中发现她的理解能力和领悟力很强，加上她有强烈的求治愿望，所以采用认知治疗与行为治疗相结合的方法。通过讨论，使其对自己症状追根求源，探明原因，端正认识，从而采取针对性的措施。并且在同时配合厌恶疗法，对强迫症状予以克制。
咨询方案实施前告知来访者双方的责任和义务，要求来访者积极思考，提出问题并按咨询师的要求完成作业。
与来访者约定会见的时间，依据她的要求每周会见一次，并告知其收费情况。
咨询过程
咨询过程分四个阶段：第一阶段，来访者一起分析她的成长史、症状出现前后的重大生活事件，建立良好的咨访关系，增强她对咨询的信心。第二阶段，应用认知疗法，和她一起分析病因，启发认识外表症状后面隐藏的人格基础。使她领悟到塑造良好的人格是矫正强迫症状的重要途径。第三阶段，指导应用橡圈厌恶疗法，缓解她的强迫思维。第四阶段，在咨询取得一定效果后，通过探讨让来访者领悟到人格塑造的长远性和艰难性，帮她树立毅力和信心，进一步巩固咨询效果 。
第一阶段分两次咨询。在第一次咨询时，一开始来访者还有些犹豫，欲言又止。当咨询师向她介绍心理咨询的一些原理和原则尤其是保密原则后，来访者好象没有了顾虑，把她目前的症状滔滔不绝的向咨询师述说。这让咨询师对来访者目前的状况有了初步的了解。在来访者述说过程中，咨询师适时地对她一些异常的想法和目前的痛苦与烦恼的表示理解，让她充分地感到了咨询师对她的尊重。在良好的谈话过程中，来访者对咨询师产生了信任感。第二次咨询，由于上次和来访者建立了较好的关系，来访者一来就按上次的安排和咨询师谈起了她的家庭和成长史，根据她的叙述，咨询师了解到来访者从小接受着古板、严格的家庭教育，被要求遵守较高的伦理道德标准。因此造就了来访者的个性也是敏感多疑、胆小谨慎、凡事追求十全十美。这使咨询师对她的心理历程有了进一步的了解。并且在和谐的交谈气氛中，来访者对咨询师的信任感进一步增强。
在第二阶段的咨询过程中，咨询师主要运用认知疗法和来访者对其的症状进行理性的分析，一起寻找引起症状的原因。咨询师首先和来访者根据她描述的经历和事件归纳、总结了她的个性：敏感多疑、胆小谨慎、凡事追求十全十美。接着和来访者探讨这样性格的人当进入青春期，生理发育上的明显变化，加上她升入初中，面临一个全新的环境，对新的环境以及新环境中人际交往不适应，并且学习成绩没有达到预定目标，有挫折感时，是很有可能导致强迫症状的出现的。来访者通过咨询师的分析明确认识到塑造良好的人格，是消除强迫的重要途径。但是来访者却有些疑虑。她说：“江山易改，秉性难移”，人格能重新塑造吗？咨询师给她进行了分析，因为青春期学生的人格还没有成熟，其可塑性还是很大。只要自己具有自我培养和塑造的意向和决心，只要注意在日常生活中严格要求自己，努力塑造自己，持之以恒地注意消除不良的人格特征，每个青春期的学生都会成为自我教育的胜利者，都会使自己的人格更完善。这大大增强了来访者对克服强迫症的信心和决心。之后的几次咨询，咨询师和来访者对上述问题展开了进一步的探讨。来访者认真地分析了自己对学习成绩要求过高的想法。并且认识到了，人无完人，一个人不可能做到十全十美，不可能不出差错。对待学习也是一样，不能对一次考试不理想而耿耿于怀。咨询师也和她一起分析了和同学交往出现障碍的原因主要是对同学的要求过高，用自己的评价模式去要求别人。要塑造人格，还要宽于对待周围的人，不要把自己的个性特征强加于人，要理解你周围人要做到与你良好相处也是一件不易的事。如果再对人苛求，就有些不合理了。要尝试着平等、宽容的与同学交往，试着发现他们身上的优点，才能顺利和他们很好交往，甚至成为好朋友。中学阶段是人的一生中友谊感发展的鼎盛时期，广交朋友可以打开一个人封闭的心灵。使自己的思绪和朋友的思想相互沟通、相互交流，你会受到很多有意的启发和帮助，你会感到整个世界阳光灿烂，学习生活多姿多彩。来访者十分赞同咨询师的看法，并表示会尝试着接纳身边的同学，试着和他们交朋友。之后，咨询师向来访者提了建议，让她用丰富多彩的生活充实自己，把无意义的想法从脑海里挤走。例如，多参加文娱、体育或其他集体活动，这些对于健康身体、陶冶清操、培养兴趣、开朗性格都十分重要，都可以转移自己对症状的有意注意，使自己逐渐从强迫症状中解脱出来。
第三阶段，咨询师主要根据行为主义理论，辅导来访者运用厌恶疗法来克制强迫思维。咨询师首先简单向来访者介绍该疗法的理论基础。厌恶疗法的机制是经典条件反射，也就是当来访者的不良行为即将出现或正在出现时，给予一个令人不快的惩罚性刺激，使人产生厌恶的主观体验。经过多次反复结合，不良行为与厌恶体验就建立了一种新的条件反射联系。以后当他欲实施或正在实施这一不良行为时，变会产生厌恶体验。为了避免这种厌恶体验，他只有放弃或终止原有的不良行为，从而达到治疗目的。应用橡圈厌恶疗法，即在左手腕上套橡圈，要求当出现强迫观念时，即拉橡圈至有痛感，并计算拉弹次数，直到强迫观念消失为止。每日需做记录。来访者表现出极大的兴趣，并非常积极地要求学习和实施这个方法。咨询师也对她耐心地进行指导。之后每次咨询前，来访者都会很主动的向咨询师述说她运用这个方法的体会以及效果，咨询师根据实际情况进行进一步的解释和指导。这个阶段其实是配合第二阶段的认知疗法一起展开的。在认知矫正的基础上实施行为治疗这样的效果更为显著。
第四阶段的咨询过程中 ，咨询师对来访者取得的咨询效果进行阶段性总结。来访者告诉咨询师，通过这段时间的咨询，她渐渐明白自己的个性与其症状的密切关系，慢慢开始注意和克服自己的不良性格倾向。学会树立适度的目标和要求，学会了包容同学的缺点和不足，寻找和欣赏他们身上闪光点。在这样的基础上，她很快就在班里找到了几个无话不谈的好朋友，不再孤独和寂寞了，心情也愉快多了。在朋友的帮助下，她对新的校园生活逐渐适应，学习成绩也慢慢进入全班前5名。另外，她仍然坚持进行橡圈厌恶疗法，发现强迫观念由第一周的每天出项3-6次，每次拉弹橡圈30-50次才消失，到第九周起强迫观念不再出现，橡圈亦脱掉，偶有轻微的强迫想法出现，能很快控制而消失。咨询师对她的进步与改变做了赞许与鼓励，增强来访者的信心，并向来访者指出，要塑造一个良好的人格的长期性和艰巨性，所以不要凭一时心血来潮，想一下子改变不完美的个性，一旦遇到困难又失去信心和毅力。来放者表示很接受咨询师的说法，并表示了自己的决心和毅力。
之后，根据来访者的咨询效果，咨询师慢慢延长了咨询的间隔时间，并对前面的咨询过程进行了全面的回顾和总结，客观的评定咨询成效，最后结束咨询。
咨询效果评估
来访者自我评估：咨询结束时强迫症状基本消除，“感到了半年多来从未有过的轻松，心情也开朗多了，尤其在学校也有了好朋友”，“现在上课注意力能够很好的集中，学习成绩也有了提高。”
咨询师的评估：咨询的具体目标、近期目标已实现，来访者已基本摆脱强迫思维，由此产生的注意力不集中、学习成绩下降、孤僻、人际交往障碍等问题也已解决，整体功能恢复地较好。长远目标、最终目标方面，可以看出来访者对自己的人格有一定认识，但要她能否真正有毅力去塑造良好人格，促进心理的健康和发展，需要长期随访后评估。咨询结束前的心理测验：SAS评分总粗分25；SDS评分总粗分24分，也提示抑郁、焦虑较咨询开始前有明显改善。
辅导反思
在和王某结束咨询后还是做了一段时间的跟踪和回访，除了她个人反应各方面情况都有所好转之外，我还专门不定期的找了她的班主任了解她的情况。据她班主任说她已经适应了初中的校园生活，在班里慢慢地活跃起来，和同学相处的很不错，还有一定的号召能力，而且学习成绩也进步很大。听到这些反馈，我也颇感欣慰。时间飞逝，就当我已经开始慢慢地淡忘了她的时候，却在去年的教师节意外的遇到了她。这时的她已经是杭州一所知名重点高中的学生了。她说她是专门来看我的。她和我说了一句话我印象颇深。她说：“真庆幸我们学校有心理辅导室，有专业的辅导老师，否则我就被‘水龙头’害死了。”
她的话一直在我脑里回响，让我感触很深。王某是幸运的，不仅因为她所在的学校有心理辅导室，有心理辅导老师，更重要的是她能及时发现自己的问题，并寻求帮助。其实在学校里有很多受到心理困扰的学生对心理健康的知识一无所知或者误解很深，对心理辅导更是“谈虎变色”。认为走进心理辅导室进行心理辅导的人就是有精神问题，认为心理辅导老师不过是在帮班主任进行说教、管理。这种想法往往会错过孩子的最佳辅导时机，让他们在心灵的泥沼中难以自拔。因此，社会、学校各方面因积极开展心理健康的宣传、教育，通过各种途径让学生真正认识心理健康，了解心理辅导，遇到问题能主动、及时的寻求帮助。有人说教育是一门遗憾的艺术。但我想如果这种遗憾是来自于对心理健康知识的无知，那就太可惜了。如果我们整个相关的宣传教育工作做得更加完善一点、我们辅导老师工作做得更细致一点，那么许多的学生可以更早的走出心灵的沼泽地，这不正是我们所希望的吗。